Qu’est-ce que le TAVI ?

Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ou implantation de valve aortique par voie percutanée, est une invention française, issue des travaux du professeur Cribier, et qui consiste à réparer la valve aortique d’un patient par voie artérielle.

Le TAVI est une alternative au remplacement de la valve aortique par une chirurgie classique évitant entre autres l’ouverture du thorax et la mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC).

Le rétrécissement aortique est la plus fréquente des maladies valvulaires. Elle touche essentiellement des personnes âgées de plus de 70 ans. Il se peut néanmoins que des patients plus jeunes puissent être atteints avec des formes congénitales.

Sa fréquence augmente dans les pays occidentaux liée au vieillissement de la population. Elle représente 25 à 30% des maladies valvulaires de l’adulte.

La valve aortique est constituée de 3 feuillets, d’une surface de 2,5 à 3,5 cm², elle se situe anatomiquement entre le ventricule gauche et l’aorte. Lors de la contraction cardiaque, la valve s’ouvre et permet l’éjection du sang  du ventricule vers l’aorte sans résistance. Lors du remplissage ventriculaire, elle se ferme et assure l’étanchéité entre ces mêmes parties.

Le rétrécissement aortique est le résultat d’une calcification, d’une rigidification de la valve ce qui diminue son ouverture et entrave l’éjection du sang du ventricule vers l’aorte.

La cause la plus fréquente (étiologie) de cette affection est le rétrécissement dégénératif (lié au vieillissement). La valve est très souvent calcifiée.

La seconde cause est la bicuspide aortique congénitale. Les patients atteints sont généralement plus jeunes et sa fréquence est de 1 à 2% dans la population générale. Anatomiquement la valve est constituée de 2 feuillets.

Le diagnostic est fait par une échographie cardiaque qui met en évidence une valve aortique peu mobile, s’ouvrant mal et calcifiée. Le caractère sévère du rétrécissement aortique est défini par une surface inférieure à 1 cm² et un gradient entre le ventricule et l’aorte supérieure à 40 mmHg.

Les symptômes de cette affection sont  la mort subite, la syncope à l’effort, l’angine de poitrine d’effort ainsi que l’essoufflement à l’effort. Le patient peut être asymptomatique et le rétrécissement est découvert lors de l’auscultation cardiaque par un souffle.

L’évolution naturelle de cette maladie est une aggravation progressive au fil des ans de façon plus ou moins rapide.  Lorsque les patients deviennent symptomatiques le pronostic vital est engagé à plus ou moins court terme (de 18 mois à 4 ans selon les symptômes).

Le traitement du rétrécissement aortique s’impose quand il devient serré et que les patients sont gênés. Il pourra se discuter dans certains cas chez les patients asymptomatiques selon des critères précis édités par les sociétés médicales savantes comme la société européenne de cardiologie.

Seul le remplacement de la valve est efficace. Il n’y a aucun traitement médical à ce jour qui puisse traiter cette affection.

Historiquement, il fallait réaliser une chirurgie cardiaque à cœur ouvert pour effectuer le remplacement de la valve aortique et mettre en place une nouvelle valve artificielle.

Parallèlement, il s’est développé depuis 15 ans un traitement non chirurgical de cette affection. Il consiste à mettre en place à travers la valve malade du patient, une prothèse valvulaire qui est amenée via l’artère fémorale. Cette intervention ne nécessite ni chirurgie à cœur ouvert ni anesthésie générale.  Cette procédure est appelée TAVI par les professionnels de santé (en anglais pour Transcatheter Aortic Valve Implantation).

Ce traitement a été inventé en France à ROUEN par le Pr Cribier et le premier patient ayant bénéficier de cette technique a été traité en 2002. IL est devenu depuis très répandu dans le monde entier, routinier, très efficace et permet de guérir les patients. De nombreuses études médicales (PARTNER II, SURTAVI) ont validées son utilité.

En France, plusieurs valves à disposition des patients et d’autres en cours d’évaluation seront bientôt disponibles.

La société française et la société européenne de cardiologie recommandent d’effectuer ces procédures dans des centres  avec chirurgie cardiaque et qui en ont l’expertise, ce qui est le cas de l’ICPS.

Nous avons d’ailleurs publié de nombreuses communications dans ce domaine dans des journaux internationaux.

Les patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré peuvent bénéficier d’un TAVI.

En préalable, les patients doivent réaliser un bilan préopératoire qui évaluera les éventuels problèmes médicaux associés à leur affection.

Ce bilan sera effectué lors d’une courte hospitalisation et consiste en la réalisation d’une radio des artères du cœur (coronarographie, cf fiche), d’une radio des artères des jambes (artériographie des membres inférieurs),  d’une évaluation de la fonction pulmonaire  par une radio de thorax et une EFR (épreuve fonctionnelle respiratoire), d’un  scanner de la valve aortique afin de choisir la taille et le type de valve, d’une prise de sang afin d’apprécier l’efficacité des reins.

Au terme de ce bilan, la faisabilité de la procédure sera validée ainsi qu’un calcul du risque opératoire sera effectué par une équipe multidisciplinaire comprenant un cardiologue clinicien, un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque ainsi qu’un gériatre (spécialiste des personnes âges).

Schématiquement, les patients pouvant bénéficier d’un TAVI sont tous ceux ayant un risque opératoire modéré à élevé ou une contre indication absolue à la chirurgie. Seuls les patients ayant un risque opératoire faible pourront bénéficier d’un remplacement valvulaire chirurgical.

L’examen se déroule dans un environnement stérile. L’examen est réalisé par une équipe se composant de deux médecins et de deux infirmiers/infirmières.
Chaque membre de l’équipe réalisant l’examen est protégé des rayons X par le port d’un tablier plombé.
Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d’examen. Les plis inguinaux et les artères radiales sont désinfectés.
Des patchs sont collés sur sa poitrine pour enregistrer son rythme cardiaque pendant la procédure (ECG) puis il est recouvert d’un champ stérile.

Les opérateurs médicaux et paramédicaux participant à l’examen se sont soigneusement désinfectés les mains puis s’habillent de façon stérile.

L’anesthésiste procède à la relaxation du patient par injection intraveineuse de médicaments « décontractants ».  Il s’assure du confort du patient pendant toute la procédure et  ajuste ses traitements à sa demande ou à celle du cardiologue interventionnel.

Après réalisation de l’anesthésie locale des points de ponction, le cardiologue interventionnel repère les artères et les ponctionne. Il met en place un désilet dans chaque artère (système étanche permettant l’accès permanent à l’artère).

Une artère est nécessaire afin de mettre une sonde au niveau de la valve aortique et visualiser sa position pendant toute la procédure. La seconde artère est toujours l’artère fémorale  qui seule peut accepter l’introduction de la prothèse aortique dans le patient.

Le cardiologue interventionnel à l’aide d’une sonde positionne un guide au travers de la valve aortique. Sur ce guide la prothèse aortique est acheminée et placée en regard de la valve du patient. Le cardiologue confirme sa position sous rayons X avec une injection d’iode. Si la position est satisfaisante, la valve est larguée à l’endroit désiré. Un contrôle  final par une injection d’iode est effectué permettant de s’assurer de l’absence de fuite et de son bon positionnement. Dans certains cas  il sera nécessaire d’optimiser son ouverture par l’inflation d’un ballon à travers. Le contrôle du bon fonctionnement de la prothèse est fait également par une échographie cardiaque (bonne ouverture de la prothèse et absence de fuite).

Le rythme cardiaque est surveillé car il arrive parfois que des ralentissements de celui-ci nécessitent la mise en place d’un pacemaker temporaire voir définitif.

En fin de procédure les voies d’abord artérielles sont fermées avec des systèmes dédiés.

Le patient est alors surveillé en salle de réveil puis dirigé dans son service d’origine ou en USIC à la demande du cardiologue interventionnel.

La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 45 à 90 minutes.

Comme toutes les procédures de ce type, il y a des risques liés à la ponction des artères qui va du simple hématome à l’hémorragie importante nécessitant une transfusion.

Les principaux risques liés à la mise en place de prothèse sont :

Une atteinte du système de conduction cardiaque (système électrique) aboutissant la mise en place d’un pacemaker dans 10% des cas.

L’apparition d’une fuite valvulaire est devenue rare.

Il peut se produire un accident vasculaire cérébral comme toute procédure interventionnelle dans environ 1%, ce taux est inférieur à celui observé dans les suites d’une chirurgie cardiaque conventionnelle.

Le patient doit être hospitalisé.  La procédure nécessite une hospitalisation la veille et  quelques jours après l’intervention en unité de soins continus de cardiologie (USIC) ou en unité conventionnelle.

Lors de cette hospitalisation, une surveillance étroite est assurée, en particulier le point d’entrée dans l’artère fémorale afin de déceler rapidement tout saignement ou la survenue de troubles conductifs.

Une échographie cardiaque sera effectuée à la sortie de l’hospitalisation afin d’évaluer le bon fonctionnement de la prothèse aortique et l’absence de complication.

Le patient sera ensuite suivi en consultation par son cardiologue traitant dans un délai d’un mois afin de procéder à un nouveau contrôle échographique.

Le patient devra également prendre un traitement antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant afin d’éviter la formation de caillot de sang sur la prothèse.