Qu’est-ce que le TAVI ?

Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ou implantation de valve aortique par voie percutanée, est une invention française, issue des travaux du professeur Cribier, et qui consiste à réparer la valve aortique d’un patient par voie artérielle.

Le TAVI est une alternative au remplacement de la valve aortique par une chirurgie classique évitant entre autres l’ouverture du thorax et la mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC).

Le rétrécissement aortique est la plus fréquente des maladies valvulaires. Elle touche essentiellement des personnes âgées de plus de 70 ans. Il se peut néanmoins que des patients plus jeunes puissent être atteints avec des formes congénitales.

Sa fréquence augmente dans les pays occidentaux liée au vieillissement de la population. Elle représente 25 à 30% des maladies valvulaires de l’adulte.

La valve aortique est constituée de 3 feuillets, d’une surface de 2,5 à 3,5 cm², elle se situe anatomiquement entre le ventricule gauche et l’aorte. Lors de la contraction cardiaque, la valve s’ouvre et permet l’éjection du sang  du ventricule vers l’aorte sans résistance. Lors du remplissage ventriculaire, elle se ferme et assure l’étanchéité entre ces mêmes parties.

Le rétrécissement aortique est le résultat d’une calcification, d’une rigidification de la valve ce qui diminue son ouverture et entrave l’éjection du sang du ventricule vers l’aorte.

La cause la plus fréquente (étiologie) de cette affection est le rétrécissement dégénératif (lié au vieillissement). La valve est très souvent calcifiée.

La seconde cause est la bicuspide aortique congénitale. Les patients atteints sont généralement plus jeunes et sa fréquence est de 1 à 2% dans la population générale. Anatomiquement la valve, contrairement à la cause précédente, est constituée de 2 feuillets.

Le diagnostic est fait par une échographie cardiaque qui met en évidence une valve aortique peu mobile, s’ouvrant mal et calcifiée. Le caractère sévère du rétrécissement aortique est défini par une surface inférieure à 1 cm² et un gradient entre le ventricule et l’aorte supérieure à 40 mmHg.

Les symptômes de cette affection sont par ordre de gravité la mort subite, la syncope à l’effort, l’angine de poitrine d’effort ainsi que l’essoufflement à l’effort. Le patient peut être asymptomatique et le rétrécissement est découvert lors de l’auscultation cardiaque par un souffle.

L’évolution naturelle de cette maladie est une aggravation progressive au fil des ans de façon plus ou moins rapide.  Lorsque les patients deviennent symptomatiques le pronostic vital est engagé à plus ou moins court terme (de 18 mois à 4 ans selon les symptômes).

Le traitement du rétrécissement aortique s’impose quand il devient serré et que les patients sont gênés. Il pourra se discuter dans certains cas chez les patients asymptomatiques selon des critères précis édités par les sociétés médicales savantes comme la société européenne de cardiologie.

Seul le remplacement de la valve est efficace. Il n’y a aucun traitement médical à ce jour qui peut traiter cette affection.

Seuls les patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré peuvent bénéficier d’un TAVI. Il faut également qu’ils ne puissent pas bénéficier d’un traitement chirurgical qui reste à ce jour le traitement de première intention.

En préalable à toute décision de traitement, les patients doivent réaliser un bilan préopératoire qui évaluera les éventuels problèmes médicaux associés à leur affection.

Ce bilan sera effectué lors d’une courte hospitalisation et consiste en la réalisation d’une radio des artères du cœur (coronarographie, cf fiche), d’une radio des artères des jambes (artériographie des membres inférieurs),  d’une évaluation de la fonction pulmonaire  par une radio de thorax et une EFR (épreuve fonctionnelle respiratoire), d’un  scanner de la valve aortique afin de choisir la taille et le type de valve, d’une prise de sang afin d’apprécier l’efficacité des reins et parfois d’une radio des dents et des sinus.

Au terme de ce bilan, la faisabilité de la procédure sera validée ainsi qu’un calcul du risque opératoire sera effectué par une équipe multidisciplinaire comprenant un cardiologue clinicien, un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque ainsi qu’un gériatre (spécialiste des personnes âges).

Schématiquement, les patients pouvant bénéficier d’un TAVI sont tous ceux ayant un risque opératoire modéré à élevé ou une contre indication absolue à la chirurgie. Seuls les patients ayant un risque opératoire faible pourront bénéficier d’un remplacement valvulaire chirurgical.

L’examen se déroule dans un environnement stérile. L’examen est réalisé par une équipe se composant de deux médecins et de deux infirmiers/infirmières.
Chaque membre de l’équipe réalisant l’examen est protégé des rayons X par le port d’un tablier plombé.
Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d’examen. Les plis inguinaux et les artères radiales sont désinfectés.
Des patchs sont collés sur sa poitrine pour enregistrer son rythme cardiaque pendant la procédure (ECG) puis il est recouvert d’un champ stérile.

Les opérateurs médicaux et paramédicaux participant à l’examen se sont soigneusement désinfectés les mains puis s’habillent de façon stérile.

L’anesthésiste procède à la relaxation du patient par injection intraveineuse de médicaments « décontractants ».  Il s’assure du confort du patient pendant toute la procédure et  ajuste ses traitements à sa demande ou à celle du cardiologue interventionnel.

Après réalisation de l’anesthésie locale des points de ponction, le cardiologue interventionnel repère les artères et les ponctionnent. Il met en place un désilet dans chaque artère (système étanche permettant l’accès permanent à l’artère).

Une artère est nécessaire afin de mettre une sonde au niveau de la valve aortique et visualiser sa position pendant toute la procédure. La seconde artère est toujours l’artère fémorale  qui seule peut accepter l’introduction de la prothèse aortique dans le patient.

Le cardiologue interventionnel à l’aide d’une sonde positionne un guide au travers de la valve aortique. Sur ce guide la prothèse aortique est acheminée et placée en regard de la valve du patient. Le cardiologue confirme sa position sous rayons X avec une injection d’iode. Si la position est satisfaisante, la valve est larguée à l’endroit désiré. Un contrôle  final par une injection d’iode est effectué permettant de s’assurer de l’absence de fuite et de son bon positionnement. Dans certains cas  il sera nécessaire d’optimiser son ouverture par l’inflation d’un ballon à travers. Le contrôle du bon fonctionnement de la prothèse est fait également par une échographie cardiaque (bonne ouverture de la prothèse et absence de fuite).

Le rythme cardiaque est surveillé car il arrive parfois que des ralentissements de celui-ci nécessitent la mise en place d’un pacemaker temporaire voir définitif.

En fin de procédure les voies d’abord artérielles sont fermées avec des systèmes dédiés.

Le patient est alors surveillé en salle de transit puis dirigé dans son service d’origine ou en USIC à la demande du cardiologue interventionnel.

La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 60 à 90 minutes.

Comme toutes les procédures de ce type, il y a des risques liés à la ponction des artères qui va du simple hématome à l’hémorragie importante nécessitant des transfusions.

Les principaux risques liés à la mise en place de prothèse sont :

L’apparition d’une fuite importante dans 11% des cas, ce chiffre a tendance à diminuer depuis l’évolution technologique des dernières prothèses.

Une atteinte du système de conduction cardiaque (système électrique) aboutissant la mise en place d’un pacemaker dans 20% des cas, ce risque varie en fonction du type de prothèse utilisée.

Il peut se produire un accident vasculaire cérébral comme toute procédure interventionnelle dans environ 3%, ce taux est comparable à celui observé dans les suites d’une chirurgie cardiaque conventionnelle.

Enfin le décès per procédure est exceptionnel.