Pourquoi faire une angioplastie périphérique ?

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente dans les pays occidentaux. Elle touche 15% de la population et sa fréquence a été multipliée par 3 en 30 ans.

Cette affection consiste en un rétrécissement des artères des membres inférieurs. La conséquence est la diminution de la vascularisation, de l’apport en oxygène des muscles des membres inférieurs. Cette diminution peut être intermittente, généralement à l’effort. Au fur et à mesure que le rétrécissement progresse, la souffrance augmente. Néanmoins si le phénomène est progressif, il se développe des artères collatérales qui prennent en charge la fonction de l’artère malade. Le rétrécissement peut aller jusqu’à l’occlusion de l’artère. Parfois cette occlusion survient brutalement et la souffrance du membre inférieur est sévère pouvant aller jusqu’à la nécrose et donc à l’amputation car le réseau d’artères collatérales n’a pas eu le temps de se développer.

La principale cause de l’AOMI est l’athérosclérose. Il s’agit d’une maladie qui touche toutes les artères de l’organisme. Il y a donc un risque, en plus des artères des jambes, une atteinte des artères du cœur ou du cerveau. Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire sont le tabac, le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et des antécédents familiaux de maladie vasculaire.

Cette maladie peut rester silencieuse dans près de 50% des cas. Ces patients sont à risque élevé de complications cardiovasculaires notamment Infarctus du myocarde ou AVC car ils ne sont généralement pas traités.

Les symptômes classiques de l’AOMI sont la claudication intermittente à la marche. Cela se traduit par une douleur, une crampe dans le mollet, de la cuisse ou de la fesse. A un stade plus évolué, la douleur peut survenir au repos entraînant des insomnies. Le stade ultime est l’apparition de troubles cutanés (retard de cicatrisation, ulcères, gangrènes).

Le diagnostic est généralement fait lorsque le patient est symptomatique (gêné). Le médecin confirme, à l’examen clinique, l’atteinte des artères des membres inférieurs.

Des examens complémentaires sont effectués afin d’évaluer la diffusion de l’atteinte vasculaire et les options thérapeutiques. En premier lieu, un doppler artériel est effectué, il peut être complété par un scanner, une IRM ou une artériographie des membres inférieurs.

Le traitement  de l’AOMI comprend un traitement médical qui a pour objectif de lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire et d’améliorer le pronostic à long terme.

Un second volet a pour but d’améliorer les symptômes des patients.

Actuellement les médecins ont à disposition une option chirurgicale ou une interventionnelle percutanée (non chirurgicale, endovasculaire). Cette dernière est aussi appelée angioplastie périphérique. Ces deux options sont discutées au cas par cas en fonction de l’état clinique du patient et de la sévérité des lésions artérielles.

Ces dernières années ont vu la progression de la part non chirurgicale (endovasculaire) dans le traitement des ces affections du fait de l’amélioration technologique du matériel ainsi que l’amélioration de l’expertise des équipes.

Le principe de l’angioplastie périphérique consiste à élargir et rétablir le diamètre de l’artère malade à l’aide de ballon ou de la mise en place d’un stent (ressort). Ceci afin de rétablir un flux normal dans le segment en aval de la zone atteinte et  assurer une alimentation normale du membre atteint. Cette technique n’est pas une intervention chirurgicale, il suffit de ponctionner une ou plusieurs artères du bras, du poignet, de la cuisse ou du genou en fonction de la zone à traiter et d’y mettre une sorte « de robinet » appelé désilet.

Cette procédure se fait dans une salle de radiologie interventionnelle qui utilise une technique d’imagerie basée sur les rayons X. Du produit de contraste à base d’iode opaque aux rayons X est injecté afin de visualiser la progression du matériel et les zones à traiter. Un guide est positionné au travers de la ou les zones à traiter afin de positionner le stent ou le ballon à l’endroit désiré.

Des innovations technologiques du traitement des artères coronaires (cœur) ont été transposées au traitement des artères des membres inférieurs assurant un meilleur résultat à court et moyen terme du traitement endovasculaire. Désormais, il existe des stents ou des ballons enrobés de médicaments permettant d’augmenter la perméabilité du site dilaté (stents actifs ou ballons actifs). En effet, la mise en place d’un ballon ou d’un stent dans une artère entraine un processus de cicatrisation.

Ce phénomène peut parfois être trop important et aboutir à un nouveau rétrécissement ou même à une occlusion au site dilaté. Ainsi l’utilisation de ces médicaments sur les stents ou les ballons évite ceci.

Le principe de l’angioplastie périphérique est similaire à une procédure d’angioplastie coronaire.

Le patient est installé sur la table d’angiographie.  Le ou les points de ponction radiaux, fémoraux ou huméraux sont désinfectés. Un champ stérile recouvre le patient.  La  voie d’abord artériel peut être soit radiale fémorale ou humérale. Parfois il est nécessaire d’avoir plusieurs voies d’abord, radiale-fémorale, humérale-fémorale, fémorale-fémorale voir radiale-radiale.

L’anesthésiste procède à la relaxation du patient par injection intraveineuse de médicaments « décontractants ».  Il s’assure du confort du patient et prévient la douleur pendant toute la procédure et  ajuste ses traitements à sa demande ou à celle du cardiologue interventionnel.

Après ponction de l’artère, un désilet est placé par le médecin qui permet d’avoir accès en permanence sans saignement à celle-ci. Parfois, une sonde est utilisée pour faciliter la mise en place du guide qui va servir à amener le matériel nécessaire au traitement  de l’artère malade.

Afin de visualiser l’artère et la zone à traiter, le cardiologue interventionnel injecte de l’iode. Il voit sur un large écran de la salle d’angiographie les artères malades. Il place ensuite sous contrôle des rayons X un guide dans l’artère malade.

Via ce guide, un ballon et parfois un stent sont placés en regard de la zone concernée.

Le ballon ou le stent sont gonflés une fois bien positionnés afin de rétablir le calibre de l’artère et permettre une bonne circulation du sang.

Un contrôle angiographique est effectué par le cardiologue afin d’apprécier le résultat de son geste. Il peut procéder, s’il le souhaite, à de nouveaux ajustements à l’aide de ballons ou à de nouveaux stents. Il se peut que plusieurs stents soient posés dans une même procédure.

Les voies d’abord sont fermées selon des modalités décrites dans la fiche coronarographie (https://icps.fr/la-coronarographie/)

La durée de la procédure est très variable selon la complexité du geste. Cela peut durer, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 40 à 120 minutes.

Le patient est ensuite surveillé et conduit en salle de transit en attendant d’être conduit  dans le service de cardiologie.

Une angioplastie périphérique nécessite généralement une hospitalisation dans une unité de cardiologie conventionnelle. Le patient doit être surveillé afin de vérifier le point ponction des artères utilisées afin de déceler rapidement tout saignement. Le patient est hospitalisé la veille de l’intervention et sort le lendemain de celle-ci (soit 48 heures d’hospitalisation).

Un traitement anti agréggant plaquettaire sera prescrit à la sortie afin d’éviter l’occlusion de l’artère traitée.

Enfin, il sera revu à distance par son cardiologue ou son angiologue traitant afin de vérifier la bonne perméabilité de l’artère.

Dans cette situation, il peut y avoir un traitement immédiat dans la foulée de la coronarographie car l’état de santé du patient le justifie. En effet, certains tableaux cliniques, non traités, peuvent aboutirent à un infarctus du myocarde voir une mort subite.

Les précautions sont essentiellement liées à l’utilisation d’iode.

Pour les patients allergiques aux produits de contraste, l’angioplastie n’est pas une contre indication absolue, il suffit de préparer les patients 48 heures auparavant par des médicaments anti allergiques.

Pour les patients ayant une insuffisance rénale, l’iode utilisée pour l’angioplastie est toxique mais peut être réalisée avec certaines précautions : il faut bien hydrater les patients, adapter la dose d’iode en fonction de l’insuffisance rénale et parfois avoir recours à certains appareils de filtration.

Certains patients diabétiques prennent des médicaments qu’il faudra stopper le jour de l’examen et ne reprendre qu’après 48 heures sous peine de complications graves. Ces médicaments font partie de la classe des biguanides.