Pourquoi une valvuloplastie mitrale ?

Le rétrécissement mitral (RM) est devenue la valvulopathie acquise la moins fréquente dans les pays occidentaux.

La valve mitrale se compose de deux feuillets, un feuillet antérieur et un feuillet postérieur. Elle se situe entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. Comme toutes les valves cardiaques, la valve mitrale ne doit être ni sténosante ni fuyante. Elle ne doit pas gêner le passage du sang de l’oreillette vers le ventricule en diastole et ne doit pas fuir (pas de reflux de sang dans l’oreillette) lorsque le sang est éjecté du ventricule vers l’aorte.

Le rétrécissement mitral  entraine un obstacle à l’écoulement du sang de l’oreillette vers le ventricule et abouti à une atteinte des poumons et du cœur droit.

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La principale cause du RM est le rhumatisme articulaire aigu, il existe néanmoins d’autres causes beaucoup moins fréquentes comme des formes congénitales.

Après une attaque de rhumatisme articulaire aigu, il faut environ 20 ans avant qu’apparaissent les premiers symptômes. Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes.

Le diagnostic de cette maladie peut être fait par hasard à l’auscultation cardiaque mais le diagnostic de certitude est fait par la réalisation d’une échographie cardiaque qui met en évidence la valve mitrale rétrécie.

Après l’apparition des symptômes, les patients se déstabilisent en 3 années environ.

L’essoufflement est la principale manifestation clinique mais il peut aussi se produire des hémoptysies, des accidents emboliques et des douleurs thoraciques. L’espérance de vie spontanée de ces patients est fortement diminuée.

Sans traitement, l’évolution naturelle du RM se fait inexorablement vers l ‘aggravation.

La valvuloplastie mitrale par ballonnet percutanée est actuellement la procédure de première intention avant la chirurgie du traitement du RM. Elle permet de faire disparaitre la sténose mitrale. Cette technique ne se prête pas à toutes les formes de RM et c’est sur des critères anatomiques (définis à l’échographie cardiaque) bien précis qu’il faudra porter l’indication.

L’incidence des complications varie en fonction de l’expérience des équipes :

  • mortalité : 2 à 3 %
  • hémopéricarde : 0,5 à 12 %
  • embolies systémiques : 0,5 à 5 %
  • insuffisance mitrale sévère : 2 à 15 %.

L’efficacité et l’utilité à long terme de la procédure dépendent du résultat immédiat. Si la procédure a été réussie, le résultat se maintiendra de nombreuses années. Le taux de resténose varie entre 2 et 40 % de 3 à 10 ans.

L’examen se déroule dans une salle de cardiologie interventionnelle et dans un environnement stérile.  L’équipe pour la procédure se compose d’un cardiologue interventionnel, de deux infirmiers/infirmières et d’un échographiste.

La présence d’un médecin échographiste est indispensable pendant la procédure afin visualiser le septum inter auriculaire lors de la ponction trans-septale et la valve mitrale  afin d’évaluer la valvuloplastie.

Chaque membre de l’équipe réalisant l’examen est protégé des rayons X par le port d’un tablier plombé.

Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d’examen. Les plis inguinaux et le poignet droit sont désinfectés. Des patchs sont collés sur sa poitrine pour enregistrer son rythme cardiaque pendant la procédure (ECG) puis il est recouvert d’un champ stérile.

Les opérateurs médicaux et paramédicaux participant à l’examen se sont soigneusement désinfectés les mains puis s’habillent de façon stérile.

L’anesthésiste procède à la relaxation du patient par injection intraveineuse de médicaments « décontractants ».  Il s’assure du confort du patient pendant toute la procédure et  ajuste ses traitements à sa demande ou à celle du cardiologue interventionnel.

Après réalisation de l’anesthésie locale du point de ponction, le cardiologue interventionnel repère la veine fémorale, la ponctionne et met en place un désilet (système étanche permettant l’accès permanent à la veine). Il est mis également un désilet dans l’artère radiale.

Une échographie cardiaque trans-œsophagienne (ETO) peut être utilisée pendant la procédure afin de faciliter le passage du septum inter-auriculaire.

En effet, une aiguille est positionnée dans l’oreillette droite en regard du septum. Si sa position est satisfaisante, le cardiologue ponctionne le septum et  ceci permet de se situer dans l’oreillette gauche. Cette phase de l’intervention peut également se faire sans ETO mais  l’utilisation de rayons X est indispensable.

Un guide est alors placé ce qui permet l’accès à l’oreillette gauche. Après dilatation du septum, un ballon d’Inoue (inventeur du ballon) est positionné dans l’oreillette puis dans le ventricule gauche.

Le ballon est placé à cheval sur la valve mitrale à l’aide de l’échographie cardiaque. Le ballon est alors gonflé.

Un contrôle échographique est effectué afin d’apprécier le résultat et les complications éventuelles de la procédure. Si elle n’est pas satisfaisante il est possible de renouveler la valvuloplastie en adaptant la taille du ballon à l’anneau mitral.

Si le résultat est satisfaisant, les désilets sont retirés et les points de ponctions comprimés. Le patient est alors surveillé en salle de transit puis dirigé dans son service d’origine.

La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 60 minutes.

En préalable à toute décision, les patients doivent réaliser un bilan qui évaluera les éventuels problèmes médicaux associés à leur affection et la faisabilité de la technique.

Ce bilan pourra être effectué lors d’une courte hospitalisation ou en ambulatoire. Il consiste naturellement en la réalisation d’une échographie cardiaque, d’une échographie cardiaque trans-œsophagienne et d’une radiographie des poumons. Il peut se discuter la réalisation d’une coronarographie (radio des artères du cœur).

L’échographie trans-œsophagienne consiste à placer une longue sonde d’échographie dans l’œsophage  via la bouche sous brève anesthésie générale. Cet examen permet une analyse sous un angle différent de la valve mitrale et apporte des informations complémentaires à l’échographie cardiaque classique. Enfin elle permet de s’assurer de l’absence de thrombus (caillot de sang) dans l’oreillette gauche.

Au terme de ce bilan, la faisabilité de la procédure sera validée.

La procédure nécessite une hospitalisation en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) ou dans une unité conventionnelle selon l’état du patient et du déroulement de la procédure. Le patient doit être surveillé afin de contrôler le point d’entrée dans la veine fémorale afin de déceler rapidement tout saignement, de fuite de la valve mitrale ou de saignement dans le péricarde.

Une échographie cardiaque sera effectuée à distance de la valvuloplastie afin d’évaluer l’augmentation de la surface mitrale et les éventuelles complications de la procédure.