Fermeture d’auricule : pourquoi faire cette intervention ?

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. Sa fréquence augmente avec l’âge de la population et  sa prévalence est  estimée à 2% de la population générale. Les projections prévoient un doublement des patients atteints à l’horizon 2050.

Cette arythmie est problématique puisqu’elle expose au risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de décès. En effet,  le risque d’AVC en présence de FA est multiplié par 5 et le risque de décès par 2.

La FA correspond à une activité électrique anarchique des oreillettes aboutissant à une activité mécanique inefficace de celles-ci.  Il se produit une stagnation du sang dans les oreillettes et cela favorise la formation de caillot de sang (thrombus). Dans 90% des cas le caillot se forme dans une partie de l’oreillette gauche appelée auricule. C’est un petit appendice de formes variables prenant l’aspect de cactus ou d’aile de poulet.

A partir des antécédents médicaux du patient, il est possible de calculer un score de risque de  survenue d’AVC (score de CHA2-DS2-VASc) et ainsi définir l’utilité d’un traitement. Ce traitement  consiste à fluidifier le sang à l’aide de médicaments anticoagulants oraux. Il s’agit d’anti vitamine K (AVK) ou d’anticoagulants directs. Malheureusement du fait de complications et de contraintes liées à la surveillance, environ 50% des patients ne prennent pas ces traitements ce qui les expose au risque d’AVC.

Afin de soustraire les patients atteints de FA aux complications de ces médicaments, un traitement mini-invasif (percutané) consiste à boucher l’auricule gauche avec une prothèse afin d’éviter la formation de caillot de sang (thrombus).

Cette technique s’adresse en France aux patients ayant une contre indication formelle aux anticoagulants et une forme anatomique d’auricule gauche favorable à une fermeture percutanée.

La première implantation chez l’homme a été réalisée en 2001 et depuis plusieurs études ont évaluées avec succès l’efficacité de ces dispositifs dans cette indication (PROTECT-AF et PREVAIL).

Il existe un nombre incompressible de patients ne pouvant être traités par anticaogulants éligibles à cette technique.

L’examen se déroule dans une salle de cardiologie interventionnelle et dans un environnement stérile.  L’équipe se compose de 2 cardiologues interventionnels, de deux infirmiers/infirmières, d’un échographiste et d’un anesthésiste.

La présence d’un médecin échographiste est indispensable pendant la procédure afin de guider l’implantation..

La procédure s’effectue sous anesthésie générale le plus souvent.

Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d’examen. Les plis inguinaux et le poignet droit sont désinfectés.

Des patchs sont collés sur sa poitrine pour enregistrer son rythme cardiaque pendant la procédure (ECG) puis il est recouvert d’un champ stérile.

Après réalisation de l’anesthésie locale du point de ponction, le cardiologue interventionnel repère la veine fémorale, la ponctionne et met en place un désilet (système étanche permettant l’accès permanent à la veine).  Une gaine est mise en place dans l’oreillette droite sous contrôle des rayons X.

Puis à l’aide de l’échographie cardiaque trans-œsophagienne (ETO) une aiguille de ponction trans septale est positionnée dans l’oreillette droite en regard du septum. Si sa position est satisfaisante, le cardiologue ponctionne le septum et  avance la gaine dans l’oreillette gauche.

Une angiographie de l’auricule gauche est alors effectuée et les images de scanner sont fusionnées  à l’angiographie.

Cette technique permet d’optimiser le positionnement de la prothèse en diminuant l’exposition du patient aux rayons X.

La gaine est positionnée dans l’auricule et la prothèse y est acheminée et déployée sous contrôle échographique et radiologique.

Un contrôle échographique est effectué afin d’apprécier le résultat et les complications éventuelles de la procédure. Si le résultat est satisfaisant, les désilets sont retirés et les points de ponctions fermés par un dispositif adapté.

Le patient est alors surveillé en salle de réveil puis dirigé dans son service d’origine.

La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 45 à 90 minutes.

En préalable à toute décision, les patients doivent réaliser un bilan qui évaluera les éventuels problèmes médicaux associés à leur affection et la faisabilité de la technique.

Ce bilan pourra être effectué lors d’une courte hospitalisation ou en ambulatoire. Il consiste naturellement en la réalisation d’une échographie cardiaque, d’une échographie cardiaque trans-œsophagienne ou d’un scanner cardiaque.

L’échographie trans-œsophagienne consiste à placer une longue sonde d’échographie dans l’œsophage  via la bouche sous brève anesthésie générale. Cet examen permet de prendre les mesures de l’auricule et de s’assurer de l’absence de thrombus (caillot de sang) en son sein qui est une contre indication à cette procédure.

Le scanner permet  d’effectuer une analyse identique mais pourra également être utilisé pendant la procédure interventionnelle par une technique de fusion d’images permettant ainsi de renforcer la sécurité de la procédure.

Au terme de ce bilan, la faisabilité de la procédure sera validée.

La procédure nécessite une hospitalisation dans une unité conventionnelle.

Une échographie cardiaque sera effectuée afin d’évaluer le résultat et de dépister les éventuelles complications..