Fermeture d’auricule : pourquoi faire cette intervention ?

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente dans la population. Sa fréquence augmente avec l’âge de la population et  sa prévalence est  estimée à 2% de la population générale. Les projections prévoient un doublement des patients atteints à l’horizon 2050.

Cette arythmie est problématique puisqu’elle expose au risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de décès. En effet,  le risque d’AVC en présence de FA est multiplié par 5 et de décès par 2.

La FA correspond à une activité électrique anarchique des oreillettes aboutissant à une activité mécanique inefficace de celles-ci.  Il se produit une stagnation du sang dans les oreillettes et cela favorise la formation de caillot de sang (thrombus). Dans 90% des cas le caillot se forme dans une partie de l’oreillette gauche appelée auricule. C’est un petit appendice de formes variables prenant l’aspect de cactus ou d’aile de poulet.

A partir des antécédents médicaux du patient, il est possible de calculer un score de risque de  survenue d’AVC (score de CHA2-DS2-VASc) et ainsi définir l’utilité d’un traitement. Ce traitement  consiste à fluidifier le sang à l’aide de médicaments anticoagulants oraux. Il s’agit d’anti vitamine K (AVK). Malheureusement du fait de complications et de contraintes liées à la surveillance, environ 30% des patients ne prennent pas ces traitements ce qui les expose au risque d’AVC. Récemment, des nouveaux anticoagulants oraux ont fait leurs apparitions permettant de diminuer les effets indésirables des AVK. Il persiste néanmoins des complications contre-indiquant de façon définitive tout médicament anticoagulant.

Afin de soustraire les patients atteints de FA aux complications de ces médicaments, un traitement mini-invasif (percutané) consiste à boucher l’auricule gauche avec une prothèse afin d’éviter la formation de caillot de sang (thrombus).

Cette technique s’adresse en France aux patients ayant une contre indication formelle aux anticoagulants et une forme anatomique d’auricule gauche favorable à une fermeture percutanée. Il existe également à la disposition du corps médical d’un score de risque pour le saignement afin de sélectionner au mieux les patients (score HAS-BLED). En France, un score supérieur à 4 est retenu pour justifier d’une fermeture d’auricule.

La première implantation chez l’homme a été réalisée en 2001 et depuis plusieurs études ont évaluées avec succès l’efficacité de ces dispositifs dans cette indication (PROTECT-AF et PREVAIL).

Ces études ont évalué le système Watchman  par rapport aux AVK. A ce jour des questions restent en suspens. En particulier est il possible d’extrapoler les résultats des études obtenus avec le Watchamn aux autres dispositifs disponibles sur le marché et ces systèmes sont ils aussi surs par rapport aux nouveaux anticoagulants.

Néanmoins, il existera toujours un nombre incompressible de patients ne pouvant être traités par anticaogulants éligibles à cette nouvelle technique ; mais il existe à ce jour plusieurs dispositifs avec des données moins robustes et ainsi plus 20000 patients dans le monde ont bénéficié de cette intervention.

L’examen se déroule dans une salle de cardiologie interventionnelle et dans un environnement stérile.  L’équipe pour la procédure se compose d’un cardiologue interventionnel, de deux infirmiers/infirmières, d’un échographiste et d’un anesthésiste.

La présence d’un médecin échographiste est indispensable pendant la procédure afin de visualiser le septum interauriculaire lors de la ponction trans-septale.

La procédure s’effectue sous anesthésie générale.

Chaque membre de l’équipe réalisant l’examen est protégé des rayons X par le port d’un tablier plombé.

Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d’examen. Les plis inguinaux et le poignet droit sont désinfectés.

Des patchs sont collés sur sa poitrine pour enregistrer son rythme cardiaque pendant la procédure (ECG) puis il est recouvert d’un champ stérile.

Les opérateurs médicaux et paramédicaux participant à l’examen se sont soigneusement désinfectés les mains puis s’habillent de façon stérile.

Après réalisation de l’anesthésie locale du point de ponction, le cardiologue interventionnel repère la veine fémorale, la ponctionne et met en place un désilet (système étanche permettant l’accès permanent à la veine).  Une gaine est mise en place dans l’oreillette droite sous contrôle des rayons X.

Puis à l’aide de l’échographie cardiaque trans-œsophagienne (ETO) une aiguille de ponction trans septale est positionnée dans l’oreillette droite en regard du septum. Si sa position est satisfaisante, le cardiologue ponctionne le septum et  avance la gaine dans l’oreillette gauche.

Une angiographie de l’auricule gauche est alors effectuée et les images de scanner sont fusionnées  à l’angiographie.

Cette technique permet d’optimiser le positionnement de la prothèse en diminuant l’exposition du patient aux rayons X.

La gaine est positionnée dans l’auricule et la prothèse y est acheminée et déployée sous contrôle échographique et radiologique.

Un contrôle échographique est effectué afin d’apprécier le résultat et les complications éventuelles de la procédure. Si le résultat est satisfaisant, les désilets sont retirés et les points de ponctions comprimés.

Le patient est alors surveillé en salle de transit puis dirigé dans son service d’origine.

La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 60 minutes.

En préalable à toute décision, les patients doivent réaliser un bilan qui évaluera les éventuels problèmes médicaux associés à leur affection et la faisabilité de la technique.

Ce bilan pourra être effectué lors d’une courte hospitalisation ou en ambulatoire. Il consiste naturellement en la réalisation d’une échographie cardiaque, d’une échographie cardiaque trans-œsophagienne ou d’un scanner cardiaque.

L’échographie trans-œsophagienne consiste à placer une longue sonde d’échographie dans l’œsophage  via la bouche sous brève anesthésie générale. Cet examen permet de prendre les mesures de l’auricule et de s’assurer de l’absence de thrombus (caillot de sang) en son sein qui est une contre indication à cette procédure.

Le scanner permet  d’effectuer une analyse identique mais pourra également être utilisé pendant la procédure interventionnelle par une technique de fusion d’images permettant ainsi de renforcer la sécurité de la procédure.

Au terme de ce bilan, la faisabilité de la procédure sera validée.

La procédure nécessite une hospitalisation dans une unité conventionnelle. Le patient doit être surveillé afin de surveiller le point d’entrée dans la veine fémorale afin de déceler rapidement tout saignement ou de saignement dans le péricarde.

Une échographie cardiaque sera effectuée à distance de la fermeture d’auricule afin de dépister les éventuelles complications de la procédure.