Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ou implantation de valve aortique par voie percutanée, est une invention française, issue des travaux du professeur Alain Cribier, et qui consiste à réparer la valve aortique d’un patient par voie artérielle.
Le TAVI est une alternative au remplacement de la valve aortique par une chirurgie classique évitant entre autres l’ouverture du thorax et la mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC).
Le rétrécissement aortique est la plus fréquente des maladies valvulaires. Il touche essentiellement des personnes âgées de plus de 70 ans. Il se peut néanmoins que des patients plus jeunes puissent être atteints, notamment dans les formes congénitales.
Sa fréquence augmente dans les pays occidentaux, liée au vieillissement de la population. Elle représente 25 à 30 % des maladies valvulaires de l’adulte.
La valve aortique est constituée de 3 feuillets, d’une surface de 2,5 à 3,5 cm². Elle se situe anatomiquement entre le ventricule gauche et l’aorte. Lors de la contraction cardiaque, la valve s’ouvre et permet l’éjection du sang du ventricule vers l’aorte sans résistance. Lors du remplissage ventriculaire, elle se ferme et assure l’étanchéité entre ces mêmes parties.
Le rétrécissement aortique est le résultat d’une calcification et d’une rigidification de la valve, ce qui diminue son ouverture et entrave l’éjection du sang du ventricule vers l’aorte.
La cause la plus fréquente (étiologie) de cette affection est le rétrécissement dégénératif (lié au vieillissement). La valve est très souvent calcifiée.
La seconde cause est la bicuspide aortique congénitale. Les patients atteints sont généralement plus jeunes et sa fréquence est de 1 à 2 % dans la population générale. Anatomiquement, la valve est constituée de 2 feuillets.
Le diagnostic est fait par une échographie cardiaque qui met en évidence une valve aortique peu mobile, s’ouvrant mal et calcifiée. Le caractère sévère du rétrécissement aortique est défini par une surface inférieure à 1 cm² et un gradient entre le ventricule et l’aorte supérieur à 40 mmHg.
Les symptômes de cette affection sont la mort subite, la syncope à l’effort, l’angine de poitrine d’effort ainsi que l’essoufflement à l’effort. Le patient peut être asymptomatique et le rétrécissement est alors découvert lors de l’auscultation cardiaque par un souffle.
L’évolution naturelle de cette maladie est une aggravation progressive au fil des ans, de façon plus ou moins rapide. Lorsque les patients deviennent symptomatiques, le pronostic vital est engagé à plus ou moins court terme (de 18 mois à 4 ans selon les symptômes).
Le traitement du rétrécissement aortique s’impose lorsqu’il devient serré et que les patients sont symptomatiques. Il peut également se discuter dans certains cas chez des patients asymptomatiques selon des critères précis définis par les sociétés savantes, comme la Société Européenne de Cardiologie.
Seul le remplacement de la valve est efficace. Il n’existe à ce jour aucun traitement médical permettant de traiter cette affection.
Historiquement, il fallait réaliser une chirurgie cardiaque à cœur ouvert pour effectuer le remplacement de la valve aortique et mettre en place une nouvelle valve artificielle.
Parallèlement, un traitement non chirurgical s’est développé depuis 15 ans. Il consiste à mettre en place, à travers la valve malade du patient, une prothèse valvulaire amenée via l’artère fémorale. Cette intervention ne nécessite ni chirurgie à cœur ouvert ni anesthésie générale. Cette procédure est appelée TAVI par les professionnels de santé (Transcatheter Aortic Valve Implantation).
Ce traitement a été inventé en France à Rouen par le Pr Cribier, et le premier patient ayant bénéficié de cette technique a été traité en 2002. Il est depuis devenu très répandu dans le monde entier, routinier, très efficace et permet de traiter les patients. De nombreuses études (PARTNER II, SURTAVI) ont validé son utilité.
En France, plusieurs valves sont déjà disponibles pour les patients, et d’autres, actuellement en cours d’évaluation, seront bientôt accessibles.
La Société Française et la Société Européenne de Cardiologie recommandent d’effectuer ces procédures dans des centres disposant d’une chirurgie cardiaque et d’une expertise reconnue.
L’ICPS s’inscrit dans cette dynamique, en participant activement au développement et à l’évaluation de ces techniques, notamment à travers des travaux de recherche et des publications dans des revues scientifiques internationales.
Les patients présentant un rétrécissement aortique serré peuvent bénéficier d’un TAVI.
En amont, un bilan préopératoire complet est nécessaire afin d’évaluer l’état général du patient et d’identifier d’éventuelles pathologies associées.
Ce bilan est réalisé lors d’une courte hospitalisation. Il comprend notamment :
À l’issue de ce bilan, la faisabilité de la procédure est analysée et le risque opératoire est évalué par une équipe multidisciplinaire (Heart Team) comprenant un cardiologue clinicien, un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque et un gériatre.
En pratique, le TAVI est indiqué chez les patients présentant un risque opératoire modéré à élevé ou une contre-indication à la chirurgie. Chez les patients à faible risque opératoire, le remplacement valvulaire chirurgical reste généralement la référence.
L’intervention se déroule dans un environnement stérile, au sein d’une salle dédiée. Elle est réalisée par une équipe composée de médecins et d’infirmiers spécialisés.
L’ensemble du personnel est protégé des rayons X grâce au port d’équipements adaptés, notamment des tabliers plombés.
Le patient est installé en position allongée (décubitus dorsal) sur la table d’examen. Les zones de ponction, au niveau des plis de l’aine et parfois des poignets, sont soigneusement désinfectées. Des électrodes sont placées sur la poitrine afin de surveiller le rythme cardiaque en continu (ECG). Le patient est ensuite recouvert de champs stériles.
L’équipe médicale procède à une désinfection rigoureuse des mains et s’équipe de manière stérile avant le début de l’intervention.
L’anesthésiste administre une sédation par voie intraveineuse afin d’assurer le confort du patient tout au long de la procédure. Il adapte les traitements en fonction des besoins.
Après réalisation d’une anesthésie locale au niveau des points de ponction, le cardiologue interventionnel accède aux artères et met en place des introducteurs (désilets), permettant un accès sécurisé et permanent aux vaisseaux.
L’artère fémorale est utilisée pour introduire la prothèse valvulaire. Une sonde est positionnée jusqu’à la valve aortique afin de guider la procédure.
À l’aide d’un guide, la prothèse est acheminée jusqu’à la valve aortique du patient. Sa position est contrôlée en temps réel grâce à l’imagerie par rayons X et à l’injection de produit de contraste iodé. Une fois correctement positionnée, la valve est déployée.
Un contrôle final est réalisé afin de vérifier le bon positionnement de la prothèse et l’absence de fuite. Dans certains cas, une dilatation complémentaire par ballon peut être nécessaire pour optimiser le résultat. Une échographie cardiaque permet également de confirmer le bon fonctionnement de la valve.
Le rythme cardiaque est surveillé en continu. Dans certains cas, un ralentissement transitoire peut nécessiter la mise en place d’un stimulateur cardiaque temporaire, voire définitif.
En fin de procédure, les points d’accès artériels sont fermés à l’aide de dispositifs spécifiques.
Le patient est ensuite surveillé en salle de réveil, puis transféré dans son service d’hospitalisation ou en unité de soins intensifs cardiologiques, selon son état.
La durée de la procédure est généralement comprise entre 45 et 90 minutes, de l’entrée à la sortie de la salle d’intervention.
Comme toute procédure de ce type, il existe des risques liés à la ponction des artères, allant du simple hématome à une hémorragie plus importante pouvant nécessiter une transfusion.
Les principaux risques liés à la mise en place de la prothèse sont :
Ces risques sont évalués en amont de la procédure afin d’adapter au mieux la prise en charge à chaque patient.
La réalisation d’un TAVI nécessite une hospitalisation. Celle-ci débute généralement la veille de l’intervention et se prolonge quelques jours après, en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ou en service conventionnel.
Durant cette période, une surveillance étroite est assurée, notamment au niveau du point de ponction artérielle, afin de détecter rapidement tout saignement ou la survenue de troubles du rythme cardiaque.
Une échographie cardiaque est réalisée avant la sortie afin de vérifier le bon fonctionnement de la prothèse aortique et l’absence de complication.
Après l’hospitalisation, un suivi est organisé avec le cardiologue traitant, généralement dans le mois suivant, avec la réalisation d’un contrôle clinique et échographique.
Un traitement antiagrégant plaquettaire et/ou anticoagulant est également prescrit afin de prévenir la formation de caillots sur la prothèse.