L’alcoolisation septale

Certaines personnes souffrent d’un cœur trop épais, cette pathologie s’appelle la cardiomyopathie hypertrophique. En fait il s’agit d’un épaississement trop important non réversible des parois du cœur. C’est une maladie génétique dite autosomique dominante à pénétrance variable. Sa prévalence est de 1/500.

Cet excès de muscle lorsqu’il se situe au niveau du septum interventriculaire peut générer une obstruction à l’éjection du ventricule gauche et ainsi compromettre le débit cardiaque. Ceci se produit dans 25 à 35% des cas. Les symptômes de cette affection sont par ordre de gravité la mort subite, la syncope, l’angine de poitrine ainsi que l’essoufflement à l’effort.

Le diagnostic est fait habituellement par une échographie qui met en évidence l’épaississement du cœur et l’obstacle dans sa cavité.

Les formes de cardiomyopathie hypertrophique avec obstruction intra-ventriculaire sont celles ayant le plus mauvais pronostic.

Pour traiter ces formes de cardiomyopathie, certains traitements consistent à réduire l’épaisseur du muscle responsable de l’obstruction (réduction du septum interventriculaire).

Parallèlement à ces techniques, une prise en charge complémentaire par une équipe de rythmologie interventionnelle est nécessaire pouvant aboutir à l’implantation d’un défibrillateur automatique (mini défibrillateur positionné sous la clavicule gauche en sous cutanée) afin de prévenir la mort subite.

Historiquement il fallait opérer les patients symptomatiques lorsque le traitement médical n’était pas suffisant. C’était une chirurgie cardiaque à cœur ouvert.

Grâce aux progrès de la cardiologie interventionnelle, une technique de réduction de l’épaisseur septale est devenue possible par voie percutanée. Cette technique consiste à créer un infarctus (priver le muscle cardiaque d’alimentation aboutissant à sa mort) localisé au niveau du septum interventriculaire permettant de réduire la zone obstruant l’éjection du ventricule gauche et ainsi diminuant les symptômes. Pour créer l’infarctus, il suffit d’injecter de l’alcool médical à 96% dans une artère coronaire nourrissant le septum concerné en utilisant le même matériel qu’une angioplastie coronaire conventionnelle.

Cette technique d’alcoolisation septale est maintenant le traitement de référence de cette maladie. Les sociétés médicales savantes comme la société européenne de cardiologie recommandent d’effectuer ces procédures dans des centres qui en ont l’expertise soit au moins 10 interventions par an ce qui est le cas de notre centre. Nous avons d’ailleurs publiés des communications dans ce domaine dans des journaux internationaux.

Le principe est similaire à une procédure d’angioplastie coronaire.

La procédure nécessite la présence d’un médecin échographiste qui sera indispensable pendant la procédure pour visualiser la zone du cœur à alcooliser.

Le patient est installé sur la table de coronarographie. Les points de ponction radiale et fémorale sont désinfectés. Un champ stérile recouvre le patient. Afin de prévenir les risques de troubles conductifs (ralentissement des battements cardiaques) un pace maker externe doit être mis soit à l’aide d’une sonde dans le cœur appelée sonde d’entrainement électrosystolique soit par la mise en place de patchs sur la peau.

L’anesthésiste procède à la relaxation du patient par injection intraveineuse de médicaments « décontractants ».  Il s’assure du confort du patient et prévient la douleur pendant toute la procédure et  ajuste ses traitements à sa demande ou à celle du cardiologue interventionnel.

Les voies d’abord artérielles peuvent être soit radiale soit fémorale. En cas de mise en place de sonde de pacemaker interne une veine fémorale est habituellement utilisée.

Après ponction de l’artère, une sonde est mise en place dans l’artère coronaire gauche et une injection de produit de contraste permet de visualiser l’artère nourrissant la paroi septale.

Via cette sonde, un guide de  0,3 mm de diamètre est positionné dans cette artère puis un petit ballon creux y est amené.

Via ce ballon, un produit de contraste est injecté  ce qui entraine un signal brillant du muscle cardiaque nourrit par cette artère à l’échographie. Ainsi, si la zone paraît favorable, le cardiologue interventionnel peut procéder à l’alcoolisation.

Si la zone n’est par favorable il faut tester d’autres artères selon la même technique.

Une fois l’artère septale sélectionnée, une injection d’alcool est effectuée, par l’intermédiaire de la lumière interne du ballon. Cette injection peut occasionner une douleur dans la poitrine qui sera gérée et soulagée par l’anesthésiste.

Le contrôle du résultat  de l’alcoolisation septale est faite par angiographie et par échographie (disparition de l’obstruction intra-ventriculaire).

Il peut arriver dans 7 à 20% des cas la survenue pendant la procédure ou dans les 72 heures suivant celle-ci la survenue d’un trouble conductif (ralentissement des battements cardiaques) nécessitant la mise en place d’un pacemaker (pile placée sous la peau permettant la stimulation du cœur). Cet incident peut être évité en prenant certaines précautions mais ne peut malheureusement pas être totalement éliminé.

Les voies d’abord sont fermées selon des modalités décrites dans la fiche coronarographie.

La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 40 minutes.

• Angiographie coronaire pendant une alcoolisation septale (Fig.1) – légende LAD : artère interventriculaire antérieure ; Wire : guide

• Echographie de contraste pendant une alcoolisation septale (Fig. 2) ; hypersignal visant la zone de la base du septum à alcooliser (cercle)

La procédure nécessite une hospitalisation la veille et 72 heures après l’intervention en unité de soins continus de cardiologie (USIC). Dans cette unité, l’électrocardiogramme du patient est surveillé en continue par monitoring et une surveillance paramédicale et médicale étroite est assurée. En effet, la création d’un infarctus de la paroi septale peut être responsable de troubles du rythme ventriculaire ou de troubles conductifs survenant jusqu’à 72 heures après pouvant être très préjudiciables s’ils ne sont pas détectés.

Une échographie cardiaque sera effectuée à la sortie de l’hospitalisation afin d’évaluer la diminution de l’obstruction intra-ventriculaire (obstacle dans le ventricule).

Le patient sera ensuite suivi en consultation par son cardiologue traitant dans un délai d’un mois afin de procéder à un nouveau contrôle échographique.