Pourquoi faire une valvuloplastie aortique ?

Le rétrécissement aortique est la plus fréquente des maladies valvulaires. Elle touche essentiellement des personnes âgées de plus de 70 ans. Il se peut néanmoins que des patients plus jeunes puissent être atteints avec des formes congénitales.

Sa fréquence augmente dans les pays occidentaux lié au vieillissement de la population. Elle représente 25 à 30% des maladies valvulaires de l’adulte.

La valve aortique est constituée de 3 feuillets, d’une surface de 2,5 à 3,5 cm2, elle se situe anatomiquement entre le ventricule gauche et l’aorte. Lors de la contraction cardiaque, la valve s’ouvre et permet l’éjection du sang  du ventricule vers l’aorte sans résistance. Lors du remplissage ventriculaire, elle se ferme et assure l’étanchéité entre ces mêmes parties.

Le rétrécissement aortique est le résultat d’une calcification, d’une rigidification de la valve ce qui diminue l’ouverture de la valve aortique et entrave l’éjection du sang du ventricule vers l’aorte.

La cause la plus fréquente (étiologie) de cette affection est le rétrécissement dégénératif (lié a vieillissement). La valve est très souvent calcifiée.

La seconde cause est la bicuspide aortique congénitale. Les patients atteints sont généralement plus jeunes et sa fréquence est de 1 à 2% dans la population générale. Anatomiquement la valve, contrairement à la cause précédente, est constituée de 2 feuillets.

Le diagnostic est fait par une échographie cardiaque qui met en évidence une valve aortique peu mobile, s’ouvrant mal et calcifiée. Le caractère sévère du rétrécissement aortique est défini par une surface inférieure à 1 cm² et un gradient entre le ventricule et l’aorte supérieur à 40 mmHg.

Les symptômes de cette affection sont par ordre de gravité  :

  • la mort subite
  • la syncope à l’effort,
  • l’angine de poitrine d’effort ainsi que l’essoufflement à l’effort

Le patient peut être asymptomatique et le rétrécissement est découvert lors de l’auscultation cardiaque par un souffle. L’évolution naturelle de cette maladie est une aggravation progressive au fil des ans de façon plus ou moins rapide. Lorsque les patients deviennent symptomatiques le pronostic vital est engagé à plus ou moins court terme (de 18 mois à 4 ans selon les symptômes).

Le traitement du rétrécissement aortique s’impose quand il devient serré et que les patients sont gênés. Il pourra se discuter dans certains cas chez les patients asymptomatiques selon des critères précis édités par les sociétés médicales savantes comme la Société Européenne de Cardiologie. Seul le remplacement de la valve est efficace. Il n’y a aucun traitement médical à ce jour qui peut traiter cette affection.

La valvuloplastie aortique est un traitement palliatif qui permet de passer un cap (en vue d’une chirurgie, patient en état critique), ce n’est en aucun cas un traitement efficace sur le long terme.

Le principe est simple, il faut accéder à la valve aortique en ponctionnant une artère fémorale (artère du pli de l’aine) et mettre un ballon au centre de la valve aortique. Le ballon est gonflé, ce qui permet de dilater la valve et augmenter la surface de celle-ci. Ceci permet une meilleure éjection du sang du ventricule gauche et ainsi diminuer les symptômes.

Comment se déroule la valvuloplastie aortique ?

L’examen se déroule dans un environnement stérile. L’examen est réalisé par une équipe se composant d’un médecin et de deux infirmiers/infirmières.

Chaque membre de l’équipe réalisant l’examen est protégé des rayons X par le port d’un tablier plombé.

Le patient est installé en décubitus dorsal sur la table d’examen. Les plis inguinaux sont désinfectés. C’est l’artère fémorale qui est utilisée pour la procédure car la taille du ballon utilisé pour la valvuloplastie nécessite une artère de gros calibre.

Des patchs sont collés sur sa poitrine pour enregistrer son rythme cardiaque pendant la procédure (ECG) puis il est recouvert d’un champ stérile.

Les opérateurs médicaux et paramédicaux participant à l’examen se sont soigneusement désinfectés les mains puis s’habillent de façon stérile.

L’anesthésiste procède à la relaxation du patient par injection intraveineuse de médicaments « décontractants ».  Il s’assure du confort du patient pendant toute la procédure et  ajuste ses traitements à sa demande ou à celle du cardiologue interventionnel.

Après réalisation de l’anesthésie locale du point de ponction, le cardiologue interventionnel repère l’artère et la ponctionne. Il met en place un désilet (système étanche permettant l’accès permanent à l’artère) .A l’aide d’une sonde, un guide est positionné au travers de la valve aortique. Sur ce guide le ballon est placé en regard de la valve. Le cardiologue confirme sa position sous rayons X puis le ballon est gonflé. Le contrôle de son efficacité est fait par une mesure du gradient de pression au travers de la valve aortique avant et après la dilatation. Il est admis que la procédure est efficace s’il existe une diminution de 50% du gradient.

Le rythme cardiaque est surveillé car il arrive parfois que des ralentissements de celui-ci nécessitent la mise en place d’un pacemaker temporaire.

En fin de procédure la voie d’abord artérielle est fermée avec des systèmes dédiés.Le patient est alors surveillé en salle de transit puis dirigé dans son service d’origine.

La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 40 minutes.

Faut-il être hospitalisé et que se passe t-il après ?

La procédure nécessite une hospitalisation en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) ou dans une unité conventionnelle selon l’état du patient et du déroulement de la procédure. Le patient doit être surveillé afin de vérifier le point de ponction dans l’artère fémorale afin de déceler rapidement tout saignement ou la survenue de troubles conductifs.

Une échographie cardiaque sera effectuée à distance de la valvuloplastie afin d’évaluer l’augmentation de la surface aortique et les éventuelles complications de la procédure.